上诉人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址。
辩护人:××县律师事务所律师×××。
上诉人因_____一案,不服______人民法院于___年___月___日______字第_____号_____事判决(或裁定),现提起上诉。
上述的理由和请求如下:
此致
×××××人民法院
上诉人×××(盖章)
××年××月××日
附:
1.上诉状副本___份;
2.证物___件;
3.书证___件。